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Por Luiz Felipe Stevanim, para a Agência Fiocruz de Notícias –
Na pandemia, sistema público de Saúde obtém recorde de aprovação pelos brasileiros. Diante de ameaça de desmanche, população reagiu a decreto para privatizá-lo. Em 2021, ela será crucial contra gargalo do Teto de Gastos e a ira do setor privado
Não importa se você é flamenguista, vascaíno ou tricolor. Seja torcedor do Corinthians ou Palmeiras, Bahia ou Vitória, Fortaleza ou Ceará, você carrega outro time em seu sangue. Ele está presente dentro e fora de campo: está nas vacinas que você tomou ao longo da vida, na fiscalização dos alimentos que consome, na qualidade da água, na prevenção e promoção à saúde ou ainda quando surge alguma emergência ou acidente na rua e é preciso chamar uma ambulância. Ele não nega assistência para torcida rival, nem deixa de fora do campeonato as agremiações pequenas do interior. Faz jogo limpo com todo mundo. Por isso é chamado carinhosamente de SUS da gente, a maior torcida do Brasil, presente em nossa vida, mesmo nos momentos em que a gente não se dá conta. Porém, será que vestimos a camisa e fazemos do SUS o nosso time do coração? Na última edição do ano, a revista Radis, da Fiocruz, destaca como reportagem de capa que o SUS cresceu 11 pontos no Índice de Confiança Social (ICS), segundo pesquisa nacional feita pelo Ibope Inteligência.
No ano em que completa 30 anos de sua regulamentação, com a lei 8.080 de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) se depara com o maior desafio de sua história: a pandemia do novo coronavírus. Mesmo com bola dividida e torcida contra, o SUS entrou em campo e mostrou o quanto é imprescindível para garantir o direito à saúde para a população brasileira. Nenhuma outra instituição no país teve um aumento de confiança tão grande, durante a pandemia, quanto o sistema público de saúde. O SUS cresceu onze pontos no Índice de Confiança Social (ICS), entre julho de 2019 e setembro de 2020, segundo pesquisa nacional feita pelo Ibope Inteligência, desde 2009. Foi o patamar mais alto de confiança no sistema público já registrado, em um momento em que ele ganhou destaque no noticiário e principalmente no cotidiano da população.
Mesmo com a pandemia, a torcida do SUS levou um susto quando o governo federal lançou o Decreto 10.530 (26/10), que previa parcerias com a iniciativa privada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Assinado pelo presidente Jair Bolsonaro, o decreto pretendia incluir o setor de atenção primária à saúde no Programa de Parcerias de Investimentos (PPI) sob responsabilidade do ministro da Economia, Paulo Guedes. A medida liberava a elaboração de estudos para construção, modernização e operação das UBS pela iniciativa privada. Na prática, abria caminho para a privatização do setor considerado o coração do SUS: a atenção básica. Imediatamente a torcida reagiu: a hashtag #DefendaoSUS ganhou os corações e as redes sociais, o que levou ao recuo do governo federal e à revogação do decreto (28/10), ainda que o presidente tenha afirmado, em sua página no Twitter, que “Em havendo entendimento futuro dos benefícios propostos o mesmo poderá ser reeditado”.
A mobilização foi um golaço: mostrou a força que o SUS tem no imaginário da população, independente de partidos ou governos. Após analisar mais de 150 mil menções ao SUS e às unidades de saúde no Twitter, ao longo do dia 28/10 (por coincidência, dia do servidor público), a consultoria Arquimedes concluiu que 98,5% das publicações foram desfavoráveis ao decreto e em defesa da saúde pública. Foi a pior reação negativa ao governo federal na plataforma desde o seu início, em janeiro de 2019, como noticiou O Globo (28/10).
Outras manifestações de carinho e defesa do SUS foram vistas ao longo de 2020: no início da pandemia, janelas de diversas cidades brasileiras aplaudiram trabalhadores e trabalhadoras da saúde que estavam na linha de frente contra a covid-19. O apoio também chegou aos gramados. Em confronto com o Náutico, em julho, o Esporte Clube Bahia estampou a logo do SUS na camisa dos atletas que entraram em campo como homenagem ao sistema público de saúde. A iniciativa foi um sucesso e o time teve que liberar a versão especial do uniforme para venda. “Atendendo a pedidos (muitos, muitos mesmo) de todos que se orgulham do SUS, o EC Bahia venderá até amanhã camisas oficiais modelo Torcedor com a marca deste patrimônio brasileiro”, anunciou Guilherme Bellintani, presidente do clube (23/7), que afirmou ainda que o lucro com a venda seria revertido para uma unidade do SUS em Salvador. A ideia também foi adotada pelos times da primeira divisão do campeonato inglês (Premier League), no retorno dos jogos após o início da pandemia: as equipes registraram em suas camisas mensagens de apoio ao NHS (National Health Service), o sistema público do Reino Unido, no qual o SUS é inspirado.
No meio do ano, cerca de 600 organizações e entidades se reuniram em uma marcha (9/6) que resultou na criação da Frente pela Vida, todas motivadas pela necessidade de propor ações efetivas em resposta à pandemia. Além de cobrar do governo um plano de enfrentamento da crise sanitária, o grupo também publicou uma carta, em novembro, onde reivindicava a recuperação do orçamento do SUS, “que segue em desfinanciamento constante” e reafirmava a importância de assegurar o financiamento, fundamentais para a continuidade das ações do sistema em 2021 (Saiba mais sobre a Frente aqui).
Você já deve ter se deparado com alguma crítica de que o “SUS não funciona”, ou que as unidades estão sucateadas, há filas ou falta remédio. Mas talvez ainda não tenha parado para refletir sobre o quanto o sistema público brasileiro está presente na sua vida: do Programa Nacional de Imunizações (PNI) até o dia a dia dos serviços de saúde, passando pela vigilância sanitária e epidemiológica, oferta de medicamentos, desenvolvimento de pesquisa e por ações de promoção e prevenção (veja quadro na página 16). Diante do desafio de garantir assistência à saúde em meio à pandemia, o SUS esbarra no gargalo do desfinanciamento, agravado com os cortes e a Emenda Constitucional (EC) 95, de 2016, e com a persistência das desigualdades, o que compromete o futuro do maior sistema público de saúde do mundo.
No Morro dos Macacos, favela da Zona Norte do Rio de Janeiro, Alisson Sampaio Lisboa se deparou com o sonho e as dificuldades em ser médico de família e comunidade. Formado em Medicina pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), em 2016, ele passou a maior parte da graduação ouvindo dos professores que era preciso ter uma boa formação técnica para “fugir do SUS” e ocupar os melhores postos de trabalho na iniciativa privada. Um estigma presente na formação médica brasileira, segundo Alisson, que decidiu desconstruir na prática, ao se especializar em Medicina de Família e Comunidade. “O SUS precisa não só de médicos de família e comunidade, ele precisa de todas as especialidades. Mas talvez o que tenha me afetado mais foi compreender que a atenção primária à saúde é que vai conseguir universalizar o acesso e coordenar os níveis de atenção”, explica.
Dois anos de trabalho na atenção básica da segunda maior cidade brasileira, o Rio de Janeiro, em um momento em que o prefeito Marcelo Crivella (Republicanos) anunciava o fechamento de Clínicas da Família e o atraso nos salários de profissionais da saúde, fizeram com que o médico entendesse o tamanho dos desafios colocados ao SUS. Por outro lado, deram a ele um olhar mais humano e empático sobre o cuidado. “A gente compreende que as doenças não existem, o que existem são pessoas concretas doentes, que têm histórias de vida, formas de encarar o adoecimento e expectativas, com toda a sua subjetividade”, avalia Alisson, que também é integrante da Rede de Médicos e Médicas Populares (RMMP) e mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Como médico do SUS, ele aprendeu a ouvir. “Na atenção primária, quando fui para o chão de fábrica, eu vi que as pessoas gostavam da minha forma de atender, diziam que eu sabia escutar mais do que julgar”, relata. Ao ouvir e se colocar no lugar do outro, é possível entender melhor o processo de adoecimento e gerar vínculos que ajudarão no plano terapêutico. “A habilidade de comunicação e alguns princípios da Medicina de Família deveriam ser mais ensinados nos cursos de graduação. Você não nasce com empatia, você aprende a ser empático”, considera.
A expansão da cobertura da Saúde da Família para cerca de 70% da população é considerada uma das principais conquistas do SUS em 30 anos, com resultados positivos para a redução da mortalidade infantil e o controle de doenças cardiovasculares. Contudo, Alisson aponta problemas como a falta de um plano de carreira para os profissionais do SUS, que garanta boa remuneração e estabilidade no emprego, e evite atrasos salariais e vínculos frágeis mediados por organizações sociais (OS). “No Rio de Janeiro, trabalhei de 2018 a 2019 e cheguei a passar dois meses ininterruptos sem receber salário. Como você fixa um médico de família no SUS dessa forma?”, questiona. “Apesar dos avanços, ainda temos grandes dificuldades relacionadas à precarização dos vínculos de trabalho e à terceirização, e nos pequenos municípios tem a questão do assédio de prefeitos e vereadores que acabam loteando as áreas para conseguir facilidades para seu eleitorado”, ressalta.
O médico lembra que o modelo brasileiro de Saúde da Família é referência no mundo, pois se baseia em uma atenção primária com foco na orientação territorial e comunitária, participação dos agentes comunitários de saúde (ACS) e dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família (Nasf) e trabalho multiprofissional. “Outra conquista importante foi o programa de HIV/aids, cujo tratamento é feito todo no sistema público de saúde. Pacientes do setor privado, com plano de saúde, vão se tratar no SUS”, pontua. O tratamento da tuberculose, os transplantes e a Política Nacional de Medicamentos são outros pontos importantes, ele destaca. “O SUS, apesar de todos os desafios, não possui copagamento. Existem sistemas universais de saúde na Europa em que nem tudo é 100% público, em que você tem que pagar por alguns tipos de medicamentos ou procedimentos. No SUS não, é tudo 100% gratuito para os pacientes”, comenta.
Tamanho família
O SUS é considerado o maior sistema público e universal de saúde porque é o único que atende mais de 200 milhões de pessoas. Entre os países que possuem esse tipo de sistema, como Canadá, Dinamarca, Suécia, Espanha, Portugal e Cuba, o mais populoso é o Reino Unido, com cerca de 66 milhões de pessoas. Com exceção do Brasil, nenhum país com mais de 200 milhões de habitantes possui um sistema com atendimento universal e integral à população. Porém, o SUS atende mais com menos recursos: de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil gastou 9,2% do PIB em saúde em 2017, sendo 3,9% (42%) gasto público e 5,4% (58%) gasto privado. Nos sistemas universais, a participação de gasto público fica em torno de 75%, de acordo com documento recente publicado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco, em 28/10) — quase o dobro da proporção que é investida pelo setor público no Brasil.
“O que a gente investe no público é muito aquém do que o necessário para ter um sistema universal. Isso gera precarização dos serviços e insuficiências”, afirma Alisson. Um dos principais desafios do SUS ainda são os procedimentos de média e alta complexidade. “O que fazer quando a atenção primária não consegue resolver, quando precisa fazer uma cirurgia, uma consulta especializada ou um exame mais caro?”, indaga. Ele também aponta que não existe uma relação harmônica entre os setores público e privado. E cita um exemplo cotidiano: alguém jogando futebol machuca o joelho. Ele procura um ortopedista numa clínica particular, mas o plano de saúde não cobre a ressonância, então acaba recorrendo ao SUS para fazer o exame. “Está previsto na Constituição, no artigo 199, que a saúde é livre à iniciativa privada e o privado deve atuar de forma complementar ao público. Mas o que aconteceu na prática, ao longo desses 30 anos, foi uma complementaridade invertida: o público complementa o privado”, avalia.
O subfinanciamento do SUS foi agravado pela aprovação da EC 95, em 2016, o chamado Teto dos Gastos, que congelou os gastos públicos por 20 anos. “A população brasileira está crescendo e demanda mais serviços de saúde, mais médicos, enfermeiros e outros profissionais, mais medicamentos e hospitais. E também está envelhecendo. Estamos num processo de transição epidemiológica nos últimos 40 anos, com cada vez mais prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, câncer, hipertensão, diabetes e infartos”, analisa. Em outras palavras, os recursos para a saúde deveriam aumentar e não diminuir; e a falta de investimentos afeta diretamente o serviço prestado à população, pontua Alisson.
Para o médico de família e comunidade, os desafios colocados ao futuro do SUS “são essencialmente políticos e econômicos”, mas ainda é possível reverter esse placar desfavorável. “Vai ser muito importante que a academia continue produzindo ciência, mas que esteja na luta junto com os movimentos sociais, em diálogo com a população, para que o projeto histórico da Reforma Sanitária possa voltar a ter protagonismo na sociedade”, defende. Alisson Lisboa superou os preconceitos da formação profissional, desconstruídos na prática da Medicina de Família e de Comunidade: “É a atenção primária à saúde que vai conseguir universalizar o acesso e coordenar os níveis de atenção”, defende.
O SUS é nosso
Gastão Wagner foi testemunha e um dos artífices do movimento brasileiro da Reforma Sanitária, que levou à idealização do Sistema Único de Saúde, na Constituição de 1988. “O SUS existe porque se criou no Brasil, ainda na ditadura, um movimento social com participação inédita de setores da sociedade civil, em defesa da saúde e do direito ao acesso”, relembra. Mulheres e moradores da periferia, movimentos ligados aos grandes agravos e à saúde mental e pessoas envolvidas na luta pelo direito de quem vive com aids, pela humanização dos hospitais e pela defesa das pessoas com deficiência foram alguns dos protagonistas que deram vida ao SUS, ao lado dos trabalhadores da saúde. A luta para que o sistema público fosse implementado não terminou com as chamadas leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142 de 1990). Ao contrário, continua até o presente. “Se o SUS não fosse defendido de forma permanente, constante, ele não teria sustentabilidade. O SUS é mais forte onde houve mais pressão social”, ressalta o sanitarista, formado em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB) em 1975, professor titular da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e ex-presidente da Abrasco.
A pergunta “O SUS é pra sempre? Veio pra ficar? É patrimônio nosso e ninguém tira da gente?”, para Gastão, não tem uma resposta simples. “Depende da nossa capacidade, de uma parcela grande da sociedade, de fazer essa defesa em cada bairro, no cotidiano dos serviços, nas eleições e nas mobilizações”, considera. O sanitarista ressalta o ideal de solidariedade que inspirou a criação do SUS, que prevê os princípios de equidade e universalidade — em que cada um recebe o cuidado de acordo com suas necessidades e o Estado deve prover o direito para toda a população. “Revendo a história do SUS e olhando o conservadorismo do Estado brasileiro, a pergunta que temos que fazer é a seguinte: Como o SUS existe num país tão elitista e conservador?”
Por ser uma política de caráter solidário, a defesa do SUS precisa acontecer cotidianamente, na avaliação de Gastão, na disputa de afetos e valores em todos os espaços da sociedade. “O SUS é baseado na solidariedade. É uma norma, uma lei muito generosa, mais generosa do que a cultura brasileira. Então temos que apostar em uma mudança da sociedade. E a sociedade pressionar partidos políticos, gestores, a mídia, a opinião pública, e apresentar argumentos e evidências contra esse discurso de que o SUS é ineficiente”, pontua. Gastão reforça que o SUS vai na contramão das políticas neoliberais e do princípio de que cada um pode se defender por si mesmo “com violência” e de que não precisamos de solidariedade. “O pensamento de que grande parte das saídas são coletivas depende do protagonismo de cada um, de cada grupo, cada coletivo e cada bairro. Ninguém resolve a saúde somente por si mesmo. Ninguém resolve a pandemia somente com sua família. Se resolver, é somente para a elite, que se tranca nos condomínios e aparentemente está resolvido”, reflete.
As consequências da covid-19 no Brasil mostraram, de acordo com o sanitarista, a necessidade de um sistema público e universal como o SUS. “A pandemia chamou a atenção da população e fez emergir na consciência de grande parte das pessoas, nos vários estratos sociais e regiões do Brasil, que, em um momento de desespero, a maior parte da população vai ter que se socorrer do SUS”, afirma. Segundo ele, em um momento de grande necessidade, o SUS “em alguma medida respondeu”, apesar de todos os problemas. “Mesmo os setores mais conservadores, que nunca apoiaram o SUS, passaram a reconhecer que sem ele seria a barbárie”, aponta.
No entanto, o SUS também “deixou a desejar”, na avaliação do sanitarista: por ser um sistema interfederativo, a coordenação é muito difícil e depende do governo federal, que orienta e repassa recursos aos estados e municípios. “Com a postura do presidente da República, essa coordenação ficou praticamente impossível. Ele trocou de ministro duas vezes e depois, com os militares, praticamente paralisou o Ministério da Saúde, bloqueou todo o papel de coordenação em relação à atenção primária e ao provimento de material e imunobiológicos para fazer os testes e está dificultando ao máximo a coordenação de uma campanha nacional de imunização como é tradição nossa fazer”, pontua.
Muito com pouco
Ao entrar em campo, o time do SUS precisa suar a camisa para reverter um placar desfavorável de 7 a 1. “O SUS é um sistema público. Apesar de haver muita privatização e terceirização, o Estado é responsável. E o Estado tem sido cruel com a maioria da população brasileira”, afirma Gastão. Segundo o sanitarista, a organização da administração pública e o uso do orçamento têm favorecido muito mais a elite do que a maioria da população negra e pobre. “Temos uma história que vem desde a escravidão em que as pessoas aprenderam a desconfiar do Estado, da segurança pública, dos representantes do poder e dos políticos. O SUS sofre por isso, ainda que seja uma parte do Estado brasileiro que tem uma política que está mais próxima da população”, reflete.
Outro adversário em campo — nem sempre declarado — é o setor privado. “Como em grande medida a população quer o SUS, ele é querido, apesar de ser criticado, a gente não ouve o discurso ‘vamos privatizar o SUS’ ou ‘vamos vender o SUS’”, explica Gastão. Por outro lado, de forma que ele considera “hipócrita”, setores ultraliberais e conservadores “maltratam” a saúde pública com subfinanciamento, terceirização e fragmentação da gestão. “O SUS foi criado num contexto de políticas neoliberais. Ao longo desses 30 anos, ele foi subfinanciado”, avalia o sanitarista. Segundo ele, o sistema único despertou a “sanha” de seus adversários desde o nascimento. “O argumento é de que o SUS é pouco produtivo e eficiente. O SUS gasta muito bem o pouco recurso que tem”, considera. Gastão destaca o PNI, a Estratégia Saúde da Família, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os cuidados a pessoas com diabetes e aids. “Nenhum convênio garante isso”, afirma.
Ainda há grandes obstáculos a enfrentar. Um dos maiores, segundo Gastão, é a desigualdade entre as regiões. “O SUS vem se implementando de forma desigual e heterogênea. Agora na pandemia isso ficou evidente: a população de Manaus ou Fortaleza tem uma oferta de serviços muito menor do que Campinas e São Paulo”. Outra questão a ser superada é a falta de uma política de pessoal, que resguarde os profissionais da terceirização e precarização. “É heroica a dedicação e responsabilidade ainda existentes dos profissionais de saúde com o SUS, apesar do mau trato que recebem”, ressalta Gastão.
Apesar das dificuldades, esse ainda é o time que faz o SUS dar certo. Segundo o sanitarista, também é preciso superar o pessimismo e apontar soluções concretas: “Se queremos mais dinheiro para o SUS, precisamos dizer para onde: para aumentar a cobertura de Saúde da Família e construir mais centros de referência”. Ele acredita que somente as críticas não ganham o coração da população — é preciso mostrar o quanto o SUS faz diferença na vida de brasileiros e brasileiras. “O SUS depende muito do caráter, da generosidade e da solidariedade da população brasileira”, completa. (Agência Fiocruz/#Envolverde)
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